Рубрики: 
Ларингеальная маска стала привычным инструментом в анестезиологии и реаниматологии. Она прощает многие ошибки, которые были бы критичны при интубации трахеи, и обеспечивает достаточно надежную вентиляцию при плановых операциях. Однако главная сложность для начинающего специалиста и даже для опытного врача на новом месте работы — это не установка, а правильный подбор изделия. Ошибка на этапе выбора размера или игнорирование анатомических особенностей конкретного больного сводит на нет все преимущества методики.
Подбор маски нельзя сводить к простому сопоставлению веса пациента с таблицей производителя. Таблицы дают лишь стартовую точку, а реальная клиническая картина часто требует индивидуального решения. Многие специалисты перед покупкой расходных материалов изучают доступные варианты и характеристики, например, подробнее можно ознакомиться по адресу https://onlymed.pro/catalog/maski_laringealnye/, чтобы сравнить конструктивные отличия разных брендов. Но даже самая качественная модель не сработает, если она подобрана без учета анатомии гортаноглотки и характера предстоящего вмешательства.
Почему размер имеет решающее значение
Ларингеальная маска должна герметично прилегать к тканям гортаноглотки, но при этом не создавать избыточного давления. Слишком маленькая манжета не перекроет вход в гортань, и газ будет утекать в пищевод и ротовую полость. Анестезиолог получит низкую герметичность, утечку дыхательной смеси, риск аспирации и невозможность проводить вентиляцию с положительным давлением. Придется либо раздувать манжету сверх рекомендуемого объема, что травмирует слизистую, либо менять маску на больший размер.
Слишком большая маска не менее опасна. Она не расправится правильно в глотке, может сместиться, перегнуть надгортанник или сдавить окружающие структуры. Пациент после операции будет жаловаться на боль в горле, осиплость, затруднение глотания. В тяжелых случаях возможны повреждения языкоглоточного нерва, отек тканей и даже обструкция дыхательных путей. Поэтому правило «возьму побольше, чтобы наверняка перекрыло» здесь не работает.
Ориентироваться нужно на три группы параметров: антропометрические данные пациента, анатомические особенности ротоглотки и клиническую задачу. Только совокупность этих факторов позволяет выбрать маску, которая будет стоять стабильно на протяжении всей операции.
Антропометрические ориентиры и таблицы производителей
Большинство производителей привязывают размер ларингеальной маски к массе тела пациента. Это удобно, потому что вес легко узнать еще до осмотра, а для экстренной ситуации это часто единственный доступный ориентир. Стандартная градация для взрослых выглядит так:
- Размер 3 — пациенты весом 30-50 кг.
- Размер 4 — пациенты весом 50-70 кг.
- Размер 5 — пациенты весом 70-100 кг.
- Размер 6 — пациенты весом более 100 кг.
Для детей используются размеры от 1 до 2,5, где цифра приблизительно соответствует массе в десятках килограммов. Например, размер 1,5 предназначен для ребенка весом 10-15 кг, размер 2 — для 15-20 кг, а 2,5 — для 20-30 кг. Эти цифры могут незначительно отличаться у разных брендов, поэтому перед первым использованием конкретной модели стоит свериться с инструкцией.
Однако вес — это лишь приблизительный маркер. Люди с одинаковой массой тела могут иметь совершенно разный объем ротоглотки. У высокого худощавого пациента и невысокого коренастого человека одного веса анатомия гортани будет отличаться. Поэтому таблица производителя — это отправная точка, а не окончательный вердикт. После установки маски всегда нужно проверять герметичность и при необходимости менять размер.
Анатомические особенности, которые меняют выбор
Помимо веса, стоит оценить несколько конкретных анатомических ориентиров. Первый из них — ширина рта и расстояние между резцами. Если у пациента ограничено открывание рта, маска большего размера может просто не пройти между зубами или будет повреждена при введении. Второй ориентир — глубина глотки и длина от резцов до угла нижней челюсти. У людей с короткой шеей и высоким стоянием гортани маска стандартного размера может упираться в надгортанник или смещаться кверху.
Важно оценить форму и размер языка. Крупный язык уменьшает пространство для манжеты и может выталкивать ее кзади. У пациентов с макроглоссией, например при акромегалии или синдроме Дауна, иногда приходится брать маску на полразмера меньше расчетной, но раздувать манжету чуть больше, чтобы компенсировать уменьшенное пространство.
Отдельного внимания заслуживают пациенты с ожирением. У них масса тела часто превышает 100 кг, и по таблице им положен размер 5 или 6. Однако жировая ткань в области шеи и глотки уменьшает внутренний просвет дыхательных путей. Парадокс в том, что у пациента с ожирением объем глотки может быть меньше, чем у худого человека того же роста. Поэтому у тучных больных маска нередко оказывается слишком большой, если ориентироваться только на вес. Здесь важнее оценить окружность шеи и расстояние от подбородка до щитовидного хряща.
Типы ларингеальных масок и их влияние на подбор
Современный рынок предлагает несколько конструктивных вариантов, и выбор типа маски влияет на логику подбора размера не меньше, чем анатомия пациента. Классическая многоразовая ларингеальная маска с силиконовой манжетой подбирается по весу и анатомическим ориентирам, как описано выше. Она универсальна, но требует точного соответствия размеру.
Армированные маски с гибкой трубкой удобны при операциях на голове и шее, когда трубка должна отводиться в сторону и не перегибаться. Их размерный ряд совпадает с классическими моделями, но из-за более жесткой конструкции они менее терпимы к анатомическим отклонениям. Если у пациента нестандартная глотка, армированная маска может стоять хуже классической.
Ларингеальные маски с возможностью интубации через них, так называемые интубирующие маски, имеют более широкий просвет и специальную форму. Они рассчитаны на проведение эндотрахеальной трубки через маску. При их выборе размер определяется не только анатомией глотки, но и диаметром трубки, которую планируется провести. Слишком маленькая интубирующая маска не позволит провести трубку нужного размера, а слишком большая может травмировать голосовые складки.
Одноразовые маски из поливинилхлорида дешевле и не требуют стерилизации, но их манжета менее эластична. У пациентов с нестандартной анатомией они чаще дают утечку, поэтому при сомнениях в размере лучше выбрать многоразовую силиконовую модель, которая лучше адаптируется к тканям.
Практический алгоритм подбора у взрослых
Чтобы свести ошибки к минимуму, полезно придерживаться последовательного алгоритма. Первый шаг — определить расчетный размер по массе тела и таблице производителя. Второй шаг — оценить анатомию: открывание рта, размер языка, длину шеи, наличие ожирения. Третий шаг — подготовить маску расчетного размера, а также маски на размер больше и на размер меньше. Это стандартная практика: всегда иметь под рукой три размера, чтобы быстро заменить изделие при неудовлетворительной герметичности.
После установки маски нужно проверить герметичность. Для этого проводят вентиляцию с небольшим положительным давлением и слушают, нет ли утечки воздуха через рот или в желудок. Если слышен свист или живот начинает раздуваться, маска стоит неправильно или ее размер не подходит. В этом случае сначала стоит попробовать изменить положение, а если это не помогает — заменить на другой размер. Ориентир герметичности — давление, при котором появляется утечка. Для большинства плановых ситуаций достаточно давления 15-20 см водного столба без значимой утечки.
Отдельный момент — глубина введения. Маску нужно вводить до ощущения упора, когда кончик упирается в верхний пищеводный сфинктер. Если маска введена слишком мелко, она перекроет только часть входа в гортань. Если слишком глубоко — может сместить надгортанник. После раздувания манжеты трубка обычно слегка приподнимается, что является косвенным признаком правильного положения.
Особенности подбора у детей
У детей анатомия гортани и глотки отличается от взрослой. Гортань расположена выше, надгортанник длиннее и мягче, а слизистая более ранима. Поэтому детские ларингеальные маски имеют другую форму манжеты и более мягкий материал. Подбор по весу у детей работает точнее, чем у взрослых, потому что вариабельность анатомии в детском возрасте меньше. Однако и здесь есть нюансы.
У детей с низкой массой тела для своего возраста, например при гипотрофии, расчетный размер может оказаться слишком большим. У детей с избыточной массой тела, наоборот, маска по весу может быть велика из-за относительно узкой глотки. Поэтому у детей с выраженными отклонениями массы тела от возрастной нормы стоит ориентироваться не только на вес, но и на возраст, рост и визуальную оценку глотки.
Детские маски требуют особенно аккуратного раздувания манжеты. Избыточное давление быстро приводит к отеку слизистой и послеоперационной обструкции. Рекомендуется раздувать манжету минимальным объемом, достаточным для герметичности, и контролировать давление манометром, если он предусмотрен конструкцией.
Пациенты с особыми потребностями
Беременные женщины — особая группа. У них повышен риск аспирации из-за смещения желудка и сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Ларингеальная маска у беременных применяется с осторожностью, и ее размер часто берут на полразмера меньше расчетного, чтобы уменьшить давление на гортань и снизить риск регургитации. При этом герметичность должна оставаться достаточной, поэтому выбор требует баланса.
Пациенты с патологией шейного отдела позвоночника или ограничением разгибания головы требуют особого подхода. У них установка маски может быть затруднена, и размер должен быть таким, чтобы маску можно было ввести без полного разгибания шеи. Иногда помогает маска меньшего размера с более мягкой манжетой.
Пожилые пациенты часто имеют атрофию тканей глотки и сниженный мышечный тонус. У них маска стандартного размера может болтаться и давать утечку, даже если по весу она подходит. В таких случаях помогает выбор маски с более объемной манжетой или использование размера на полшага больше, но с осторожным раздуванием.
Практический опыт показывает, что универсального правила не существует. Каждый пациент требует индивидуальной оценки, а таблицы производителей — лишь ориентир. Врач, который понимает анатомические закономерности и умеет быстро оценивать герметичность, редко ошибается с выбором. А наличие под рукой нескольких размеров и типов масок превращает возможную ошибку в легко исправимую ситуацию.
Последние коментарии